Saiba mais sobre a identificação e avaliação da progressão da doença no cancro da próstata e sobre a utilização da imagiologia dirigada ao PSMA.
Reconhecer a progressão da doença no cancro da próstata é fundamental para melhorar a gestão da doença, pois oferece a oportunidade de otimizar ou alterar as abordagens de tratamento.
Para identificar a progressão da doença no cancro da próstata, é essencial avaliar o estádio do cancro, utilizar técnicas de imagem com uma elevada especificidade e sensibilidade e analisar biomarcadores relevantes para monitorizar o curso da doença.1a
O cancro da próstata pode ser classificado em vários estádios da doença, com base na extensão e gravidade do cancro. O sistema de estadiamento mais utilizado para o cancro da próstata é o sistema tumor, nódulo, metástase (TNM), que considera: 2a 3
Os estadios mais comuns da doença no cancro da próstata incluem: 4 5 6 7
Cancro da próstata localizado:
O tumor está confinado à glândula prostática. Com o tempo, o tumor pode estender-se, mas permanece dentro da próstata.
Cancro da próstata localizado avançado:
O tumor estende-se além da glândula prostática e pode ter invadido estruturas locorregionais, como as vesículas seminais, o reto, a bexiga ou os gânglios linfáticos próximos à próstata.
Cancro da próstata metastático:
O tumor estende-se para outras partes do corpo, incluindo gânglios linfáticos, ossos e órgãos distantes, como os pulmões.
Todos os estádios requerem monitorização rigorosa e tratamento contínuo para gerir a doença e manter a melhor qualidade de vida possível para os doentes.2b
Com o tempo, o cancro da próstata localizado avançado pode progredir para cancro da próstata metastático. Os doentes estão principalmente em risco de progressão quando há evidência de recidiva bioquímica (RBQ).8
A RBQ é definida como o aumento dos níveis de antigénio específico da próstata (PSA) após o tratamento. Os doentes que apresentam RBQ têm um risco aumentado de desenvolver metástases e mortalidade associada ao cancro da próstata.2c 9 10
A progressão para o cancro da próstata metastático envolve várias etapas-chave:
Invasão local:
À medida que o cancro da próstata prolifera, as células malignas podem infiltrar-se em estruturas próximas, como as vesículas seminais, a bexiga e o reto. 11
Invasão perineural:
O principal mecanismo pelo qual o carcinoma penetra na cápsula e metastiza. 12
Envolvimento de gânglios linfáticos:
As metástases do cancro da próstata espalham-se, frequentemente, para os gânglios linfáticos pélvicos, através de vias linfáticas. 13
Metástases ósseas:
As células do cancro da próstata podem espalhar-se para os ossos, particularmente através do sistema venoso vertebral. 14
O CPRC é um estádio do cancro da próstata em que a doença progride apesar das intervenções médicas ou cirúrgicas que reduzem os níveis de hormonas masculinas (testosterona) a um "estado de castração". O CPRC é definido por um aumento nos níveis de PSA, indicando uma progressão bioquímica, podendo também envolver uma progressão radiográfica, onde o cancro se espalha para outras áreas do corpo.
A terapêutica de privação androgénica (TPA) pode induzir remissão do cancro da próstata. No entanto, uma grande proporção destes doentes irá, com o tempo, desenvolver a doença resistente à castração, apesar de uma resposta inicial à TPA.15a 16
Existem vários mecanismos que estão na base da patogénese da progressão para o CPRC: 15b 17
Os doentes com CPRC têm um prognóstico desfavorável, sendo que a maioria desenvolve metástases ósseas dolorosas. A sobrevivência mediana dos doentes com CPRC metastático é de, aproximadamente, 13 meses.18 Por isso, é necessário um acompanhamento multidisciplinar que envolva urologistas, médicos oncologistas, radio-oncologistas, patologistas e radiologistas para a gestão de doentes com CPRCm.2d
Os sinais e sintomas da progressão do cancro da próstata podem variar consoante o estadio da doença e as áreas para as quais o cancro se tenha disseminado.
Os sinais comuns de progressão incluem: 19 20 21 22
* como a noctúria (necessidade de interrupção do sono para urinar à noite).23
**como fraqueza, dormência ou problemas de controlo intestinal/da bexiga.
A imagiologia visa melhorar a estratificação do risco dos doentes com cancro da próstata avançado. A avaliação radiológica fornece uma medição objetiva do tamanho do tumor e pode detetar novas lesões. Uma ou mais das seguintes modalidades de imagiologia podem ser utilizadas em doentes com cancro da próstata avançado: 24b 25b
PET
A tomografia por emissão de positrões (PET) envolve a administração de um marcador radioativo. Este é injetado por via intravenosa e é dirigido às células-alvo, neste caso, células do cancro da próstata. Estas células são então detetadas por um equipamento PET, seguindo-se a obtenção de de uma imagem digital que representa a distribuição do radiofármaco no corpo. Na prática atual o PET é quase sempre combinado com a tomografia computorizada (TAC) ou com a ressonância magnética (RM) molecular.27a
PET/TAC
A PET/TAC é um procedimento de imagiologia diagnóstica que combina a PET com a TAC. Fornece imagens detalhadas e tridimensionais que mostram a localização/estrutura e a atividade metabólica das células, nomeadamente as do cancro da próstata. São frequentemente utilizadas para detetar metástases em gânglios linfáticos, ossos ou outras áreas, ajudando no estadiamento e planeamento do tratamento. São particularmente úteis quando é utilizado um radiofármaco específico que visa o antigénio específico da membrana prostática (PSMA), para deteção das lesões do cancro da próstata.27b 28
PET/RM
A PET/RM é uma técnica médica na qual as técnicas de PET e RM são combinadas numa única sessão de imagiologia, utilizando um scanner híbrido que gera imagens anatómicas detalhadas a partir da RM e informações funcionais a partir da PET. Isto proporciona uma visão abrangente da próstata, ajudando na deteção e estadiamento do cancro, avaliação da resposta ao tratamento e identificação de potenciais metástases, tudo numa única sessão de imagiologia, o que pode ajudar a um diagnóstico mais preciso e ao planeamento do tratamento.29
RM-CI
A ressonância magnética de corpo inteiro é uma técnica de diagnóstico não invasiva que proporciona uma visão de todo o corpo, incluindo a próstata, para detetar principalmente a extensão de metástases ósseas. É útil para o estadiamento, monitorização da resposta ao tratamento e deteção de progressão.30
Os biomarcadores fornecem uma indicação da progressão da doença.
Antigénio específico da próstata (PSA): 31 32a
O PSA é uma enzima protease de serina produzida pelo epitélio colunar do tecido prostático. Um nível mais elevado de PSA está associado a um risco de progressão do PSA.33
Antigénio específico da membrana prostática (PSMA): 32b 34
O PSMA é uma proteína expressa em tecidos como as glândulas salivares, o intestino delgado e os rins, mas é predominantemente encontrada no tecido prostático. O nível de expressão do PSMA é mais elevado nas células do cancro da próstata em comparação com as células do tecido saudável.35
Como o PSMA está presente numa elevada percentagem de doentes com cancro da próstata, está a surgir como um biomarcador diagnóstico interessante e também como um alvo terapêutico. 36
A imagiologia dirigida ao PSMA envolve a introdução de um marcador radioativo na corrente sanguínea. Este marcador dirige-se à proteína PSMA, com expressão elevada nas células do cancro da próstata. Um scanner PET/TAC captura então imagens de todo o corpo para identificar as localizações em que o marcador se ligou à proteína PSMA.32c
Os resultados do diagnóstico com PET/TAC para PSMA são importantes para determinar se o cancro da próstata se disseminou por todo o corpo e fornecer informações sobre a extensão das metástases. Estes dados permitem aos profissionais de saúde personalizar o acompanhamento clínico para os indivíduos incluindo definição de possíveis abordagens terapêuticas.
Identificar a progressão da doença é essencial para ajudar a melhorar os resultados dos doentes, uma vez que oferece a oportunidade de modificar as estratégias de tratamento e, potencialmente, levar à manutenção da qualidade de vida do doente.1b
RBQ, recidiva bioquímica
CPRC, cancro da próstata resistente à castração
CPRCm, cancro da próstata resistente à castração metastático
PET, tomografia por emissão de positrões
PSA, antigénio específico da próstata
PSMA, antigénio de membrana específico da próstata
RA, recetor androgénico
RLT, terapêutica com radioligandos
RM, ressonância magnética
RM-CI, RM de corpo inteiro
TAC, tomografia computorizada
TNM, sistema tumor, nódulo, metástase
TPA, terapêutica de privação androgénica
1a 1b Rebello, R.J., Oing, C., Knudsen, K.E. et al. Prostate cancer. Nat Rev Dis Primers 7, 9 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00243-0
2a 2b 2c Cornford P, Tilki D, van den Bergh RCN, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer. European Association of Urology; 2024.
3 Prostate Cancer Treatment (PDQ®) - PDQ Cancer Information Summaries - NCBI Bookshelf: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66036/
4 Cancer Research UK. Localised prostate cancer. Updated May 31, 2022. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/stages/lo…
5 Cancer Research UK. Locally advanced prostate cancer. Updated May 31, 2022. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/stages/locally-advanced-prostate-cancer
6 Cancer Research UK. What is metastatic prostate cancer? Updated February 15, 2023. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/advanced-…;
7 Prostate cancer: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Dec 15. (NICE Guideline, No. 131.)
8 Best Approaches and Updates for Prostate Cancer Biochemical Recurrence - PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9844546/
9 Hammerich KH, Ayala GE, Wheeler TM. Anatomy of the prostate gland and surgical pathology of prostate cancer. In: Hricak H, Scardino P, eds. Prostate Cancer. Contemporary Issues in Cancer Imaging. Cambridge: Cambridge University Press, 2009:1-14.
10 Wang C, Shen Y, Zhu S. Distribution features of skeletal metastases: A comparative study between pulmonary and prostate cancers. PLoS One. 2015;10(11):e0143437. doi:10.1371/journal.pone.0143437
11 Prostate cancer: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Dec 15. (NICE Guideline, No. 131.)
12 The Role of Perineural Invasion in Prostate Cancer and Its Prognostic Significance - PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9454778/
13 Mechanism of lymph node metastasis in prostate cancer - PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2892838/
14 Role of the vertebral venous system in metastatic spread of cancer cells to the bone - PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1492628/
15a 15b Karantanos T, Corn PG, Thompson TC. Prostate cancer progression after androgen deprivation therapy: mechanisms of castrate resistance and novel therapeutic approaches. Oncogene. 2013;32(49):5501-5511. doi:10.1038/onc.2013.206
16 Saad F, Hotte SJ. Guidelines for the management of castrate-resistant prostate cancer. Can Urol Assoc J. 2010 Dec;4(6):380-4. doi: 10.5489/cuaj.10167. PMID: 21191494; PMCID: PMC2997826.
17 Chandrasekar T, Yang JC, Gao AC, Evans CP. Mechanisms of resistance in castration-resistant prostate cancer (CRPC). Transl Androl Urol. 2015;4(3):365-380. doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.05.02
18 Aly, M., et al. Survival in patients diagnosed with castration-resistant prostate cancer: a population-based observational study in Sweden. Scandinavian Journal of Urology 2020, 54(2), 115–121.
19 Leslie SW, Soon-Sutton TL, R I A, Sajjad H, Siref LE. Prostate Cancer. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; May 30, 2023.
20 Cancer Research UK. Symptoms of metastatic prostate cancer. Updated July 20, 2022. Accessed July 19, 2024. https://cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/metastatic-ca…;
21 Kirkpatrick WG. Hematuria. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 184. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK294/
22 Fuse H, Komiya A, Nozaki T, Watanabe A. Hematospermia: etiology, diagnosis, and treatment. Reprod Med Biol. 2011 May 10;10(3):153-159. doi: 10.1007/s12522-011-0087-4. PMID: 29699089; PMCID: PMC5904639.
23 Leslie SW, Sajjad H, Singh S. Nocturia. 2024 Feb 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 30085529
24a 24b Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, et al. Optimum imaging strategies for advanced prostate cancer: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38(17):1963-1996. doi:10.1200/JCO.19.02757
25a 25b Winfield JM, Blackledge MD, Tunariu N, Koh DM, Messiou C. Whole-body MRI: a practical guide for imaging patients with malignant bone disease. Clin Radiol. 2021;76(10):715-727. doi:10.1016/j.crad.2021.04.001
26 Farha MW, Salami SS. Biomarkers for prostate cancer detection and risk stratification. Ther Adv Urol. 2022 Jun 14;14:17562872221103988. doi: 10.1177/17562872221103988. PMID: 35719272; PMCID: PMC9201356.
27a 27b Lameka K, Farwell MD, Ichise M. Positron Emission Tomography. Handb Clin Neurol. 2016;135:209-227. doi: 10.1016/B978-0-444-53485-9.00011-8. PMID: 27432667.
28 Li R, Ravizzini GC, Gorin MA, Maurer T, Eiber M, Cooperberg MR, Alemozzaffar M, Tollefson MK, Delacroix SE, Chapin BF. The use of PET/CT in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2018 Apr;21(1):4-21. doi: 10.1038/s41391-017-0007-8. Epub 2017 Dec 11. PMID: 29230009.
29 Evangelista L, Zattoni F, Cassarino G, Artioli P, Cecchin D, Dal Moro F, Zucchetta P. PET/MRI in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021 Mar;48(3):859-873. doi: 10.1007/s00259-020-05025-0. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32901351; PMCID: PMC8036222.
30 Winfield JM, Blackledge MD, Tunariu N, Koh DM, Messiou C. Whole-body MRI: a practical guide for imaging patients with malignant bone disease. Clin Radiol. 2021 Oct;76(10):715-727. doi: 10.1016/j.crad.2021.04.001. Epub 2021 Apr 30. PMID: 33934876.
31 Darwish OM, Raj GV. Management of biochemical recurrence after primary localized therapy for prostate cancer. Front Oncol. 2012;2:48. doi:10.3389/fonc.2012.00048
32a 32b 32c Jiang J, Tang X, Pu Y, et al. The value of multimodality PET/CT imaging in detecting prostate cancer biochemical recurrence. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:897513. doi:10.3389/fendo.2022.897513
33 David MK, Leslie SW. Prostate-Specific Antigen. [Updated 2024 Sep 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557495/
34 Hupe MC, Philippi C, Roth D, et al. Expression of prostate-specific membrane antigen (PSMA) on biopsies is an independent risk stratifier of prostate cancer patients at time of initial diagnosis. Front Oncol. 2018;8:623. doi:10.3389/fonc.2018.00623
35 Kinoshita Y, Kuratsukuri K, Landas S, Imaida K, Rovito PM Jr, Wang CY, Haas GP. Expression of prostate-specific membrane antigen in normal and malignant human tissues. World J Surg. 2006 Apr;30(4):628-36. doi: 10.1007/s00268-005-0544-5. PMID: 16555021.
36 Oh SW, Suh M, Cheon GJ. Current Status of PSMA-Targeted Radioligand Therapy in the Era of Radiopharmaceutical Therapy Acquiring Marketing Authorization. Nucl Med Mol Imaging. 2022 Dec;56(6):263-281. doi: 10.1007/s13139-022-00764-4. Epub 2022 Aug 20. PMID: 36425273; PMCID: PMC9679068.
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